Podniesienie zarzutu przez ubezpieczyciela przeciwko ubezpieczonemu to istotny mechanizm ochronny po stronie zakładu ubezpieczeń. Może on decydować o tym, czy świadczenie w ogóle zostanie wypłacone. Choć ubezpieczony nie jest stroną umowy ubezpieczenia, przepisy pozwalają, by ubezpieczyciel powołał się wobec niego na okoliczności mające wpływ na odpowiedzialność. Warto zrozumieć, kiedy jest to możliwe, jakie są granice tej instytucji i jakie skutki może wywołać w praktyce.
Kim jest ubezpieczony w relacji do umowy
W ubezpieczeniu na cudzy rachunek (np. w przypadku polisy wykupionej przez firmę dla swoich pracowników) występują trzy podmioty:
- Ubezpieczający – strona umowy, która zobowiązuje się do opłacania składek.
- Ubezpieczyciel – zakład ubezpieczeń udzielający ochrony.
- Ubezpieczony – osoba trzecia, która korzysta z ochrony ubezpieczeniowej, ale nie jest stroną samej umowy.
Ubezpieczony nie zaciąga zobowiązań wobec ubezpieczyciela wynikających z tej umowy i nie ma wpływu na jej warunki. Mimo to, gdy samodzielnie dochodzi roszczenia od ubezpieczyciela, musi liczyć się z tym, że ten może podnieść wobec niego zarzut mający wpływ na swoją odpowiedzialność.
Podstawą jest art. 808 § 2 zdanie drugie Kodeksu cywilnego:
„Zarzut mający wpływ na odpowiedzialność ubezpieczyciela może on podnieść również przeciwko ubezpieczonemu.”
Przepis ten dotyczy nie tylko ubezpieczonego, ale też innych osób trzecich, takich jak cesjonariusz (nabywca wierzytelności) czy spadkobierca. Oznacza to, że jeśli ubezpieczyciel skutecznie podniesie zarzut wobec ubezpieczonego, to świadczenia nie otrzyma również osoba, która wstąpiła w jego prawa.
Jakiego rodzaju zarzuty mogą być podnoszone
Ustawodawca nie określił zamkniętego katalogu zarzutów – jedynym warunkiem jest to, by miały one wpływ na odpowiedzialność ubezpieczyciela. W praktyce obejmują one:
- zarzuty dotyczące ubezpieczającego jako strony umowy,
- zarzuty z innych umów ubezpieczenia, jeśli ich treść ma znaczenie dla odpowiedzialności,
- zarzuty bezpośrednio wynikające z konkretnej umowy, z której pochodzi roszczenie.
Choć zakres wydaje się szeroki, ubezpieczyciel nie może podnieść absolutnie każdego zarzutu przysługującego mu wobec ubezpieczającego. Decyduje o tym specyfika stosunku ubezpieczeniowego i to, czy zarzut dotyczy umowy, z której ubezpieczony dochodzi świadczenia.
Przykłady zarzutów wskazywanych w doktrynie
Według M. Krajewskiego, możliwość podniesienia zarzutu wobec ubezpieczonego wynika z natury ubezpieczeń. Ubezpieczyciel może powołać się m.in. na:
- nieważność umowy (np. zawartej wbrew prawu lub przez osobę nieuprawnioną),
- wzruszalność umowy (np. zawartej pod wpływem błędu lub groźby),
- wygaśnięcie zobowiązania (np. wskutek wypowiedzenia umowy przed zdarzeniem),
- nienadejście terminu wymagalności roszczenia,
- przedawnienie roszczenia.
Dodatkowo, w pewnych sytuacjach ubezpieczyciel może dokonać potrącenia wierzytelności przysługującej mu wobec ubezpieczonego (np. gdy ten jest jego dłużnikiem z innej podstawy). Takie potrącenie wynika jednak z art. 498 k.c., a nie z art. 808 § 2 k.c.
Sporne kwestie dotyczące potrącenia składki
Najwięcej kontrowersji w doktrynie i praktyce dotyczy potrącenia przez ubezpieczyciela wierzytelności z tytułu składki z wierzytelnością ubezpieczonego o wypłatę świadczenia.
Stanowiska w doktrynie
- Zakaz potrącenia – pogląd akceptowany w części orzecznictwa i przez takich autorów, jak J. Pokrzywniak. Wskazuje się, że brak jest wzajemności świadczeń, gdy składka należy się od ubezpieczającego, a wypłata świadczenia od ubezpieczonego. Argumentem jest tu wykładnia literalna art. 808 § 2 k.c. – przepis nie daje podstaw do takiego potrącenia.
- Dopuszczalność potrącenia – stanowisko m.in. B. Kucharskiego i M. Frasa. Autorzy ci podkreślają, że brak zapłaty składki ma bezpośredni wpływ na odpowiedzialność ubezpieczyciela. Jeśli więc ubezpieczyciel może odmówić wypłaty z powodu braku zapłaty składki, to powinien też móc potrącić taką wierzytelność z roszczeniem ubezpieczonego. Jest to argument oparty na wykładni funkcjonalnej.
- Rozwiązanie pośrednie – M. Krajewski wskazuje, że możliwe jest potrącenie, ale tylko wówczas, gdy ubezpieczyciel ma bezpośrednią wierzytelność wobec ubezpieczonego. Jeśli natomiast wierzytelność dotyczy ubezpieczającego (np. składki w umowie na cudzy rachunek), brak jest podstaw do potrącenia.
Praktyczne przykłady
Przykład 1 – Potrącenie bezpośrednie
Pani Anna (ubezpieczona) jest pracownikiem firmy, która wykupiła polisę na cudzy rachunek. Jednocześnie Pani Anna zaciągnęła w zakładzie ubezpieczeń prywatną pożyczkę, której nie spłaciła. Po wypadku ubezpieczyciel wypłaca jej odszkodowanie, ale jednocześnie potrąca kwotę niespłaconej pożyczki. Potrącenie jest dopuszczalne, bo wierzytelność dotyczy bezpośrednio ubezpieczonej.
Przykład 2 – Potrącenie składki ubezpieczającego
Firma „Budmar” (ubezpieczający) zalega z opłaceniem składki za polisę OC pracowników. Po wypadku jednego z nich (ubezpieczonego) ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie pomniejszone o kwotę składki. Tu pojawia się spór – część ekspertów uzna takie potrącenie za niedopuszczalne, inni będą je aprobować, powołując się na funkcjonalny związek między brakiem składki a odpowiedzialnością.
Zakres możliwych zarzutów wobec ubezpieczonego
Oprócz spornej kwestii potrącenia składki, katalog zarzutów możliwych do podniesienia wobec ubezpieczonego obejmuje m.in.:
- nieważność umowy,
- wzruszalność umowy,
- wygaśnięcie zobowiązania,
- brak wymagalności roszczenia,
- przedawnienie,
- naruszenie obowiązków ubezpieczeniowych (np. zgłoszenie szkody po terminie, brak dokumentów),
- ustanie odpowiedzialności (np. wskutek wypowiedzenia polisy),
- wina umyślna lub rażące niedbalstwo ubezpieczającego,
- wina umyślna osób we wspólnym gospodarstwie z ubezpieczonym (w określonych rodzajach polis).
Wnioski i rekomendacje
- Ubezpieczony nie jest wolny od zarzutów – jeśli ubezpieczyciel może ograniczyć lub wyłączyć odpowiedzialność wobec ubezpieczającego, to w pewnych sytuacjach może zrobić to samo wobec ubezpieczonego.
- Brak zapłaty składki może być skutecznym zarzutem – a spór dotyczy jedynie sposobu jego wykorzystania (odmowa wypłaty vs. potrącenie).
- Najbezpieczniejszym rozwiązaniem jest pilnowanie terminów opłacania składek oraz przestrzeganie obowiązków wynikających z polisy – nawet jeśli jesteś tylko ubezpieczonym, a nie ubezpieczającym.
Podsumowanie
Mechanizm podniesienia zarzutu wobec ubezpieczonego jest istotnym narzędziem ubezpieczyciela, które może mieć decydujący wpływ na los roszczenia. Przepisy nie dają mu jednak prawa do powoływania się na jakiekolwiek okoliczności – zarzut musi wynikać z tego samego stosunku ubezpieczenia, z którego pochodzi roszczenie. W kwestii potrącenia składki stanowiska są podzielone, dlatego w praktyce warto przygotować się na różne scenariusze i w razie sporu – powołać się na argumentację przychylną dla swojej sytuacji.
Podstawa prawna
- art. 808 § 2 Kodeksu cywilnego – ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93 ze zm.)
- art. 498 Kodeksu cywilnego – ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny
Tematy porad zawartych w poradniku
- zarzuty wobec ubezpieczonego
- odmowa wypłaty odszkodowania
- ubezpieczenie na cudzy rachunek
- brak zapłaty składki a ochrona
- potrącenie wierzytelności w ubezpieczeniach
Przydatne linki do urzędowych źródeł
- https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU19640160093/U/D19640093Lj.pdf – Kodeks cywilny
- https://www.knf.gov.pl/ – Komisja Nadzoru Finansowego
- https://uokik.gov.pl/ – Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów