W ubezpieczeniach majątkowych i osobowych pojęcie „wypadku ubezpieczeniowego” ma kluczowe znaczenie. To od jego definicji zależy, czy zakład ubezpieczeń ma obowiązek wypłaty świadczenia. Problem w tym, że ani Kodeks cywilny (KC), ani ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (u.d.u.r.) nie definiują go wprost. W efekcie od lat trwa spór:
Czy „wypadek” to zdarzenie powodujące szkodę, czy może samo zdarzenie (przyczyna), nawet jeśli szkoda jeszcze nie powstała?
Dla ubezpieczonego różnica może oznaczać realne pieniądze – albo ich brak.
Stanowisko: wypadek = zdarzenie + szkoda
Argumenty M. Krajewskiego
Profesor M. Krajewski, analizując przepisy KC o umowie ubezpieczenia, skłania się ku temu, że wypadek powinien zawierać element szkody. Opiera się m.in. na:
- art. 806 § 1 KC„Jeżeli wypadek nie zaszedł, umowa ubezpieczenia jest nieważna.”
Zdaniem Krajewskiego, gdyby wypadkiem było samo zdarzenie, mogłaby powstać luka – sytuacja, w której doszło do przyczyny, ale szkoda była niemożliwa. Wówczas nie wiadomo, jak traktować umowę. - art. 806 § 2 KC„Umowa ubezpieczenia może dotyczyć wypadku, który już zaszedł, jeżeli strony o tym nie wiedziały.”
Według Krajewskiego, nawet jeśli znamy zdarzenie, ale szkoda nie powstała, umowa zachowuje losowy charakter. To miałoby przemawiać za koniecznością istnienia szkody. - art. 808 § 3 KC i art. 822 § 5 KC
Wskazują, że osoba trzecia nie powinna być pozbawiona roszczenia z powodu zachowania innych, jeśli roszczenie już powstało – a to następuje po wystąpieniu szkody. - art. 817 KC – kluczowy dla jego argumentacji:„Ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o wypadku.”
Jeśli wypadek to przyczyna, ubezpieczyciel musiałby zapłacić zanim w ogóle powstanie obowiązek świadczenia. - art. 819 § 4 KC – zgłoszenie wypadku przerywa bieg przedawnienia. Zdaniem Krajewskiego, logiczne jest to tylko wtedy, gdy chodzi o szkodę – inaczej przedawnienie byłoby przerwane w sprawie, w której roszczenie jeszcze nie istnieje.
- art. 818 § 3 KC – zmniejszenie świadczenia możliwe jest przy przyczynieniu się do zwiększenia szkody, a nie do samego jej powstania. To, według niego, dowód, że ustawodawca zakładał szkody „wbudowane” w wypadek.
Krytyka tego podejścia
Autorzy opowiadający się za oddzieleniem wypadku od szkody wskazują, że argumenty Krajewskiego są wątpliwe:
- Brak luki z art. 806 § 1 KC – jeśli zdarzenie nie może spowodować szkody, umowa i tak będzie nieważna. Nie trzeba utożsamiać wypadku ze szkodą.
- Roszczenie powstaje po skutku, ale… – w praktyce ubezpieczony zgłasza szkodę, lecz to ubezpieczyciel w postępowaniu likwidacyjnym ustala, czy zdarzenie z OWU spowodowało tę szkodę. Gdyby samo zgłoszenie szkody było „wypadkiem”, decydowałby o tym ubezpieczony, a nie ubezpieczyciel.
- Art. 817 KC – termin 30 dni dotyczy wypłaty po ustaleniu odpowiedzialności, a nie po samym zgłoszeniu. Nie ma obowiązku zapłaty bez weryfikacji.
- Art. 819 § 4 KC – przedawnienie można przerwać także przez zgłoszenie zdarzenia, nie tylko szkody. To podważa argument Krajewskiego.
- Art. 818 § 3 KC – „zwiększenie szkody” nie oznacza, że musi ona wystąpić równocześnie z wypadkiem; może pojawić się później.
Przykład z praktyki
Pan Marek miał kredyt zabezpieczony polisą na życie. Doznał pęknięcia tętniaka i trwałej niepełnosprawności. Zgłosił to ubezpieczycielowi jako wypadek. Ten odmówił wypłaty, uznając, że zdarzenie nie spełnia definicji wypadku z OWU. Sądy obu instancji przyznały rację ubezpieczycielowi. To pokazuje, że samo zgłoszenie szkody nie przesądza o tym, że był to „wypadek ubezpieczeniowy” w rozumieniu umowy.
Stanowisko: wypadek to samo zdarzenie, a szkoda jest jego ewentualnym skutkiem
W doktrynie coraz częściej wskazuje się, że wypadek ubezpieczeniowy powinien być rozumiany jako zdarzenie objęte umową, które może spowodować szkodę, ale nie musi. Zwolennicy tego podejścia – m.in. B. Kucharski – podkreślają, że definicja wypadku powinna być oddzielona od szkody.
Kluczowe argumenty za takim ujęciem
- Wykładnia językowa art. 805 KC„Przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się (…) spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku.”
Wypadek to „przyczyna szkody” – np. pożar, kradzież – a nie sama szkoda. - Różnica w konstrukcji OWU
W ubezpieczeniach mienia OWU opisują wypadki poprzez zdarzenia (np. „pożar powodujący zniszczenie budynku”), a nie przez ich skutki ekonomiczne. - Wypadki niekauzalne są rzadkością
Nawet w ubezpieczeniach osobowych (np. na życie) świadczenie jest uzależnione od przyczyny – wyjątkiem może być umowa „na dożycie”, gdzie wypadek to osiągnięcie określonego wieku. - Brak obowiązku powstania szkody
Przykład: w ubezpieczeniu mienia można mieć pożar, który został ugaszony, zanim wyrządził stratę – wypadek zaszedł, ale szkoda nie powstała. - Art. 826 KC – po zajściu wypadku nadal jest obowiązek ratowania przedmiotu ubezpieczenia i zapobiegania szkodzie.
Skoro celem jest zapobieżenie szkodzie po wypadku, to znaczy, że wypadek może istnieć bez szkody.
Praktyczne konsekwencje dla ubezpieczonych i przedsiębiorców
- Szybsze uruchomienie procedur
Jeśli wypadkiem jest samo zdarzenie, procedura likwidacyjna rusza natychmiast, nawet jeśli szkoda jeszcze się nie ujawniła. Może to skrócić czas wypłaty odszkodowania w razie, gdy szkoda powstanie później. - Ochrona w sytuacjach „bliskich” szkodzie
Przykład: w fabryce doszło do pożaru jednego z pomieszczeń magazynowych. Ogień ugaszono, ale istniało realne ryzyko zniszczenia towaru. Wypadek zaszedł – ubezpieczyciel może pokryć koszty akcji gaśniczej i ewakuacji towaru. - Większe znaczenie prewencji
Można uniknąć szkody całkowitej, ale i tak korzystać z ochrony (np. pokrycie kosztów zabezpieczenia mienia po włamaniu, mimo że nic nie ukradziono). - Ograniczenie sporów o moment powstania roszczenia
Skoro definicja wypadku nie wymaga istnienia szkody, mniej jest dyskusji, czy szkoda powstała „wraz z wypadkiem”, czy później.
Podsumowanie – co warto zapamiętać 📌
- Spór dotyczy tego, czy „wypadek ubezpieczeniowy” to zdarzenie (przyczyna), czy zdarzenie + szkoda.
- Zwolennicy podejścia „wypadek = szkoda” (M. Krajewski) argumentują m.in. art. 806, 817, 819 i 818 KC.
- Krytycy tego stanowiska wskazują, że przepisy można interpretować inaczej i że praktyka ubezpieczeniowa wymaga oddzielenia wypadku od szkody.
- Dla ubezpieczonych i przedsiębiorców definicja wypadku wpływa na to:
- kiedy można zgłosić roszczenie,
- kiedy zaczyna biec przedawnienie,
- jakie koszty dodatkowe (np. akcji ratowniczej) mogą być pokryte.
- W praktyce to OWU i umowa decydują o tym, jak rozumiany jest wypadek, a spory rozstrzygane są w toku postępowania likwidacyjnego i – w razie potrzeby – sądowego.
Podstawa prawna
- art. 3 ust. 1 pkt 57 – ustawa z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
- art. 805, art. 806 § 1 i § 2, art. 808 § 3, art. 817, art. 818 § 3, art. 819 § 4, art. 822 § 5, art. 826 – ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny
Tematy porad zawartych w poradniku
- definicja wypadku ubezpieczeniowego KC
- wypadek jako szkoda czy zdarzenie
- spory w interpretacji umów ubezpieczenia
- skutki definicji wypadku dla ubezpieczonych
- OWU a wypadek ubezpieczeniowy
Przydatne linki urzędowe
- https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20150001844/U/D20151844Lj.pdf – ustawa o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
- https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU19640160093/U/D19640093Lj.pdf – Kodeks cywilny
- https://rf.gov.pl/ – Rzecznik Finansowy (pomoc w sporach z ubezpieczycielem)